江苏医惠保1号高额赔付如何实现可持续——精细运营，增加投保人群获得感-全球即时

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中国江苏网讯 记者从江苏医惠保1号项目部门获悉，今年前10月，江苏首款省级普惠型商业补充保险“江苏医惠保1号”赔付总金额超过5.11亿元，而该产品年初的筹资额为近5.09亿元。也就是说，该产品2022年的全部筹集资金都用在赔付患者身上。很多参保人担心，照这样下去，该惠民产品能否实现可持续？

近年来，不少城市相继推出惠民医保产品，给参保人员提供多样性选择。一位业内人士表示，由于目前医保实行市级统筹，各地可根据本地实际出台商业补充医疗保险。到底该选哪一款补充商业医保，还要看该产品的惠民力度。

去年12月1日首次上线的江苏医惠保1号是省医保部门与国内10家商业共保体艰苦谈判的结果，尽最大力度惠民利民，不论是总赔付金额、受益人群面，还是单人赔付金额、单笔赔付金额都位居全国前列。今年前10月，江苏医惠保1号受益人群达16.6万人次，单笔最高赔付金额68.17万元，单人最高赔付金额119.1万元；赔付最大年龄为101岁老人，最小年龄为刚出生1个月婴儿，覆盖各个年龄层。

江苏医惠保1号赔付有多方便，扬州人李悦有着切身体验。今年2月17日，李悦的儿子因脊柱侧弯入住南京鼓楼医院治疗，共花去医疗费用215244.29元，其中个人负担80149.89元。出院后，李悦登录江苏医惠保1号理赔通道进行快速理赔，“只需填写个人信息，无需上传住院医疗单据，大数据将儿子所有的就诊信息全部在手机上显示出来。当天受理审核，第三天手机就收到44992.04元的理赔款短信。”

经过大半年的运行，江苏医惠保1号2023年保障方案进行再次完善。如保障责任一，自付免赔额今年设定为1.46万元，仍然低于同类产品1.8万元—2万元的自付免赔门槛。理赔门槛更低，意味着享受理赔待遇的人群更多。

除了住院、门特自付费用保障外，今年江苏医惠保1号还提供国家谈判“双通道”药品费用保障，只要在药品目录内，相关药品产生的医保范围自付费用就能按比例得到赔付，包括抗肿瘤靶向药，治疗肺动脉高压、类风湿性关节炎、多发性硬化症等药品，以及治疗糖尿病、丙肝、溃疡性结肠炎等药品，能够满足参保人多种疾病的用药需求。

针对大病造成的高额医疗费用负担，江苏医惠保1号提供二次报销，对医保内和医保外赔付后的剩余部分再予以赔付，减轻群众的高额医疗费用。

省医保局相关负责人表示，为实现这一惠民项目的长期可持续发展，项目通过适度调整待遇标准，更加精细化的产品设计，加大宣传力度，提高运营管理能力，在提高参保率的同时有效控制成本，确保可持续。同时进一步加强医保、商保的融合发展，促进保险业和医疗产业的融合发展，提高产品的共济能力，以此增加投保人群的获得感，提高投保人群的积极性。

2022年度江苏医惠保1号总参保人数是322万。11月15日，2023年度江苏医惠保1号开通全面投保通道，短短3天参保人数突破100万人。

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