南京“医保高铁”实现基金监管全天候 让百姓看病钱花得明明白白-环球快看点

3月1日起，南京正式执行2022年国家医保药品目录。南京还根据本地实际，推出一系列惠民举措，比如，在国家要求国谈药个人先行支付比例不高于30%的基础上下调10个百分点；将15种抗肿瘤新药纳入基本医保门诊特殊病种恶性肿瘤针对性药物治疗用药范围，政策范围内医疗费用职工医保支付限额10万元/年，居民医保支付限额8万元/年；将100个新调入药品纳入双通道药品管理范围，抗恶性肿瘤用药和单独支付药品职工医保门诊报销70%，居民医保门诊报销60%。这些针对性政策的出台，得益于该市试行了两年多的“医保高铁”。

全方位、全天候，

阳光智能监管更便捷

(相关资料图)

南京“医保高铁”是国内首个集医保、医药、医院移动大数据于一体的监管平台，由南京医用耗材（药品）阳光监管平台升级改造而来。

南京市医保局局长、一级巡视员刁仁昌介绍，“医保高铁”集成融合了医用耗材招采系统、医用耗材价格信息系统、医院信息系统、医保信息系统数据，统一数据标准，统一编码，实现各系统间数据互联互通，记录医用耗材招标、采购、配送、使用、结算、支付全流程，实现对医院、医生、医用耗材供货商的全方位、全天候阳光监管。

随着数据进一步完善，“医保高铁”成为南京医保、医院、医药日常管理必备工具。去年12月中下旬，南京市场布洛芬等抗疫药品供应紧张。“医保高铁”紧急上线“采购调配大厅”，利用大数据实行线上线下立体保供，24小时不间断为南京重点医疗机构、社区医院和连锁药店提供抗疫相关药品网上调配供应渠道，不到一个月，紧急调配紧缺药品3100万片(粒)/瓶(支)/袋。

“医保高铁”还实时监测外地来宁就医人数、失能保险服务、各类药品耗材价格指数等，给患者就诊和相关部门决策提供便利。

排排位、出出汗，

倒逼医保基金使用更高效

每天下班前，南京鼓楼医院医保办主任张庆红都会在手机上登录南京“医保高铁”，看各家医院当天病例数、出院情况、医保基金使用情况等。这些数据特别是对医院、科室的排位，对于医院内控政策制定有风向标意义。监测数据显示，截至3月2日，“医保高铁”用户41803人，其中来自医院30704人、企业10564人、医保325人。

“医保高铁”有一个子栏目“医保驾驶室”，设置有异地来宁、医院比对、科室比对、流程监管等30个项目，是该平台关注度最高的一个子栏目。在这里，南京所有定点医院阳光采购的药品、诊疗、耗材收入情况实时呈现，还有每天南京市定点医院科室上班人数、出诊人次、使用金额、异常人数、在全市同科室的平均水平排名等。记者3月2日中午11：43登录“医保高铁”看到，当天南京市中心医院心血管内科科室有40位医护人员，使用最多的中成药是金水宝片、血塞通软胶囊和瓜蒌皮注射液，使用最多的西药是脾多肽注射液、氨氯地平阿托伐他汀钙片和大蒜素注射液，所花费用一目了然。

在平台上选出南京鼓楼医院和南京第一医院的普外科专业，点击“医院比对”，可以看到两家医院的门诊量、住院人次、总费用、医院收入等信息，还有使用耗材、药品前五的医生排名等。

“通过与同行横向比较、与自己往年情况纵向比较，让医院和医生发现不足、完善管理。”南京中大医院副院长卢斌说，“医保高铁”在DRG支付方式改革中，对各病组控费进行排位，“排排位、出出汗”，引导医院不断优化管理、提高基金使用效率。

广汇集、巧测算，

数据分析让惠民服务更精准

医院、医生、医药配送公司也可以通过“医保高铁”，查看药品耗材采购配送进程、配送到位后医保基金是否及时支付，从而实现对医保部门工作效率的监督。

全市参保情况、异地来宁就诊人数、最新国家集采药品落地进度、门诊平均费用多少……今年以来，更多数据汇集至“医保高铁”。这些信息，所有医生、医院管理者、医保管理者都可通过手机随时随地查看、分析，医保、医院、医药三方协同氛围更浓，政策针对性也更强。

“医保局肩负着服务全市834万参保人员、保障500多亿元基金安全的重任，必须充分利用现代科技手段，通过大数据阳光监管和共享，引导医生、医药部门合理调整临床治理路径，让患者少花钱好看病，实现医药、医保、患者三方共赢。”刁仁昌说，此次3月1日南京落地国家新版医保药品目录，对肿瘤等大重病患者门诊用药的基金支付和保障水平的确定，就来自“医保高铁”的数据分析测算，“既考虑尽最大力量减轻患者负担，又兼顾基金可承受能力。”南京还计划将惠民保等一些参保人员使用面较广的医保服务纳入“医保高铁”，在方便监管的同时提高基金使用效率。

记者 黄红芳

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