同样是晚期肺癌，有人能多活好几年！原来和这个有关……

杨拴盈，西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任、教授

吴芳，中南大学湘雅二医院肿瘤中心副主任医师、副教授

据国家癌症中心数据统计，我国每年新发肺癌患者约78万，因肺癌导致死亡的人数约63万①。不仅如此，我国多数肺癌患者确诊即是中晚期。

为什么很多人肺癌一发现，就是中晚期？

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任杨拴盈教授介绍，“在我国，高达70%-80%的患者在确诊时已是中晚期，错过了治疗的最佳时机。这也是肺癌在我国死亡率高的主要原因之一。”

为什么这么高比例的肺癌患者发现时就是中晚期？

杨拴盈教授认为，肺癌早期并没有明显的症状，像咳嗽、胸闷、发热、食欲减退等，这些症状平时经常会遇到，一般人不会联想到肺癌。

其次，肺部本身是个特殊的器官，两片肺叶待在偌大的胸腔内，肺部肿瘤要长到一定体积，才会压迫到其他器官，出现类似疼痛、咳血等症状，有这些症状再去医院检查，往往已经是肺癌中晚期了。

再有就是很多人没有定期体检的习惯，其实做次低剂量螺旋CT就能很好地筛查出早期肺癌。

同样是晚期肺癌，有人却可以多活好几年？

“家属在吗？叫你的家属来一下。”2019年，张宇（化名）被确诊为中晚期肺腺癌，当时右肺下叶的肿瘤大小为6.5×4.5厘米，医生评估，他的生命只剩下不到半年！

由于没有基因突变，张宇只能接受最传统的放化疗。放化疗让他喉头水肿、肺纤维化、频繁复发、药物副作用带来的重度皮疹、腹泻，连裤子都没法穿，最多的时候一天要跑十几趟厕所。就这样，在经历了无数痛苦后，年轻的生命最终没能战胜癌细胞，永远定格在了37岁。

但并非所有晚期肺癌患者最终都是这样的结局。2013年，51岁的刘淑文（化名）因为间断性胸痛就医，被确诊为肺癌。当时全身PET-CT显示右肺病灶有2.4×2.8厘米，虽然肿瘤不算大，但已经出现了广泛淋巴结转移，最后诊断为3B期的晚期肺腺癌。

正当她心灰意冷之际，基因检测结果却带来了好消息，EGFR 基因突变合并19外显子缺失（Del19）。对于肺癌患者来说，这种基因突变有时候意味着“小幸运”，Del19阳性的肺癌患者，即使是晚期甚至已经发生了脑转移，也可能多活好几年，正因为拥有这一突变的亚裔患者临床治疗效果比较好，因此Del19阳性被称之为“黄金突变”。

医生给刘淑文推荐了EGFR靶向药，服用一个月后复查CT，病灶明显缩小为1.5×1.8厘米，又用药一个月，病灶缩小到1.6×1.0厘米。2014年原发灶做了伽马刀放疗，此后她一直服用靶向药。2021年，她走过了整整8个年头，她很庆幸自己没有放弃，还回到了以前的工作岗位。

拥有“黄金突变”是不幸中的万幸

杨拴盈教授介绍，EGFR突变有多种类型，其中19外显子缺失（Del19）是EGFR常见的突变类型，该突变类型患者耐药后T790M突变率高达73%②。

一项10个国家/地区参与的回顾性真实世界研究结果显示，Del19突变的亚裔晚期非小细胞肺癌患者一线进展后发生T790M突变，使用二代EGFR靶向药阿法替尼序贯三代EGFR靶向药奥希替尼，患者中位总生存期高达45.7个月③。这也是为什么大家说拥有“黄金突变”（指19外显子缺失）的非小细胞肺癌患者不幸中的万幸。

杨拴盈教授分享了一个他印象很深的患者案例。“一位40多岁的大学老师，一发现就是四期肺癌并伴有肝转移、骨转移。我就给她用了阿法替尼，因为她是19号外显子缺失。开始用全剂量40毫克，结果她耐受不了，又减到30毫克，然后就耐受了，治疗效果非常好，无进展生存期两年多。在出现耐药后，我们给她再做基因检测，发现她出现了T790M突变，就用上了三代靶向药奥希替尼，到现在已经七八年了，患者的情况还一直比较稳定。

杨拴盈教授说：“对于晚期肺癌病人，我们所追求的不仅仅是保命，还要用医学手段，尽可能延长生存期和无化疗期，给后续治疗留存空间，以等待更好的临床实验结果和新的治疗方法或新药物。”

肺癌已经进入精准治疗时代

事实上，对于发病率和死亡率都居首位的肺癌，临床治疗方法比较多样化。杨拴盈教授介绍，最经典的治疗手段包括手术切除、放疗、化疗，还有现在的精准治疗手段靶向治疗与免疫治疗。

不仅如此，目前在所有的恶性肿瘤中，肺癌靶向治疗研究较多，不断有新的靶点被找到，新的靶向药物问世。特别是对于晚期非小细胞肺癌，靶向药物的出现改变了这类肺癌的治疗模式，锁定癌细胞上特定的靶点，进行精准打击。

杨拴盈教授介绍，肺腺癌亚裔人群EGFR突变率较高，可达到50%－60%，所以，我国肺腺癌病人有较大的比例能从靶向EGFR的药物中获益，从而免去放化疗之苦。目前针对靶点EGFR的药物很多，已经获批上市的EGFR靶向药已有8种。

肺癌靶向治疗，要避免这5个误区

但值得注意的是，在选择精准治疗时，许多患者还存在一定的误区。中南大学湘雅二医院肿瘤中心副主任医师吴芳教授根据多年的临床诊疗经验，总结出肺癌患者在靶向治疗时最容易犯的5大误区：

误区1：“盲吃”靶向药

靶向药之所以可以起到良好的治疗效果，最重要的是有精确的靶点。但一些患者不想做基因检测，就直接“盲吃”靶向药，这样不仅会延误治疗时间，还会带来经济上的浪费。

误区2：必须按一二三代顺序用药

很多患者认为用靶向药就要按顺序来，先用一代，再用二代，再用三代。实际上，目前临床的主要治疗策略不一定都是按顺序的，有以下几种方式：一是先用一代靶向药，耐药后，如果有T790M突变的患者就用三代；第二种策略是先用二代靶向药，出现耐药后，如果患者有T790M突变，再用三代；第三种策略是直接用三代。医生会根据患者的个体情况，个性化地给出用药策略，患者还是要听从医生专业的建议。

误区3：没有不舒服就不用定期复查

对于服用靶向药的患者，医生会建议定期到医院复查，特别是晚期有突变的肺癌患者，一般两到三个月要复查一次。但有些患者觉得我没有不舒服，就不去检查，很可能在这期间耐药就悄悄发生了。靶向药耐药不是凭患者的感觉，而是要根据CT的检查去评判肿块到底是增大还是缩小了。因此，规律的复查，是医生观察治疗效果并及时调整治疗方案的必备一环。

误区4：靶向药副作用不大，要坚持扛住

靶向治疗总体来说比化疗的毒副作用小很多，但是也有一部分会出现严重的副反应，如间质性肺炎、心律失常等，这个时候就需要紧急处理，并且要停药。还有一些比较常见的像皮肤、腹泻、甲沟炎等，很多患者是需要去做一些对症处理的，不能扛住不管。即便因为副反应而减量，也不要担心会影响疗效。医生会科学地兼顾药物的疗效和安全性，而不是顾此失彼。

误区5：基因检测做一次就够了

在靶向药物治疗前，患者都会进行基因检测，但并不是只做一次就够了。特别是对于EGFR突变阳性的患者，在整个治疗过程中，需要多次监测耐药突变，比如用了一代药物后，下一步又出现了哪些突变，基因检测的结果会帮助医生评判后续还能不能用三代靶向药。

吴芳教授强调说：“精准化、个体化、全程管理，是肺癌靶向治疗最重要的三大原则，只有遵循了这些原则，患者才能获得更长的生存期，拥有更佳的生活质量。”

参考文献：

① 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019(01):19-28.

②  Journal of Thoracic Oncology. 2017 Aug;12(8):1247-1256

③ M J Hochmair et al.  Sequential afatinib and osimertinib in patients with EGFR mutation-positive NSCLC: final analysis of the observation GioTag study. Future Oncology. (2020)

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